第六章　社会医疗保险服务管理与监督检查

第四十五条　本市对社会医疗保险医药服务机构实行定点管理。人力资源社会保障行政主管部门按照市场竞争、公开公平、方便就医的原则确定定点医药机构，并建立健全退出机制。社会保险经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，规范其服务行为，并实施日常监督与考核，对定点医药机构违反有关管理规定发生的医疗费用不予支付。

市人力资源社会保障行政主管部门应当会同卫生计生、食品药品监管等行政主管部门制定社会医疗保险定点医药机构管理办法，并向社会公布定点医药机构具体审查条件和规程。

第四十六条　定点医药机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，明确医疗保险工作机构，确定医疗保险专（兼）职工作人员，做好本单位医疗保险管理和服务工作。

定点医药机构应当根据社会医疗保险联网结算和实时监控的要求，配备必要的信息管理系统，遵守社会医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时上传社会医疗保险结算费用等相关信息。

第四十七条　市卫生计生行政主管部门应当会同人力资源社会保障、财政、物价等行政主管部门制定分级诊疗办法，实行基层首诊、分级诊疗、双向转诊。

第四十八条　参保人按照规定享有各项社会医疗保险待遇，有权查询个人参保信息、待遇记录，对定点医疗机构提供的医疗服务享有知情权，对超出基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用享有知情权和选择权。

参保人应当遵守社会医疗保险有关规定，按照规定及时足额缴纳个人社会医疗保险费，就医购药时如实提供个人相关信息，并支付个人应当负担的医疗费用。

第四十九条　参保人在本市定点医药机构就医、购药、付费，实行社会保障卡“一卡通”和即时结算。社会保险经办机构与定点医药机构按月结算。

社会保险经办机构与定点医药机构医疗费用的结算，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以社会医疗保险年度基金预算为基础，实行总额控制下的按人头付费、病种付费、项目付费等多种方式相结合的复合式结算办法，并与医疗服务质量挂钩，建立“结余奖励、超支分担”的激励约束机制。具体办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政、卫生计生、物价等行政主管部门制定。

第五十条　按照公开、公正、竞争、择优的原则，建立社会保险经办机构与定点医药机构、药品及医用材料供应商的谈判机制，控制医药费用不合理增长，优化资源配置，提高基金使用效益，降低参保人负担，促进定点医药机构健康发展。

特药特材的谈判和招标工作，由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政行政主管部门负责组织，市社会保险经办机构具体实施。

第五十一条　单位和个人不得有下列行为：

(一)伪造户籍、学籍、劳动关系或者冒用他人资料参加社会医疗保险；

(二)冒用、伪造他人的社会保障卡（证）在定点医药机构就医购药；

(三)伪造、变造票据或者有关证明材料骗取社会医疗保险待遇；

(四)将个人社会保障卡（证）出借给他人使用，或者将本人的社会医疗保险待遇转让他人享受；

(五)变卖由社会医疗保险基金结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取社会医疗保险基金支出；

(六)使用个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金；

(七)其他违反社会医疗保险管理规定的行为。

第五十二条　定点医药机构应当严格执行社会医疗保险管理规定和医疗服务协议，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，控制统筹支付范围外费用占医疗总费用的比例。

定点医药机构及其工作人员不得有下列行为：

（一）无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务；

（二）未经参保人或者家属同意，使用统筹支付范围外药品，或者提供统筹支付范围外医疗服务项目和服务设施；

（三）将应当由社会医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担；

（四）使用参保人个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金；

（五）无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人提供结算单据；

（六）采取挂床住院、叠床住院、虚假住院等手段骗取社会医疗保险基金；

（七）将非参保人的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付范围，或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非社会医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付；

（八）擅自将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点医药机构使用，或者将社会医疗保险业务交由无相关社会医疗保险资质的机构、人员办理；

（九）超出本机构定点服务范围提供医疗保险服务，骗取社会医疗保险基金；

（十）伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取社会医疗保险基金；

（十一）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人提供过度或者无关的检查、治疗，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失；

（十二）违反药品或者医疗服务收费价格管理规定，擅自提高收费标准，骗取社会医疗保险基金；

（十三）其他违反社会医疗保险管理规定的行为。

第五十三条　人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构对定点医药机构执行社会医疗保险管理规定和履行社会医疗保险服务协议情况，按年度进行信用等级考核评定，并根据评定结果对定点医药机构及相关工作人员予以奖惩。

卫生计生行政主管部门对医疗机构的业务考核结果，纳入社会医疗保险信用等级考核评定。

第五十四条　社会保险经办机构应当建立社会医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员登记、考核、诚信评定等管理制度，并加强监督检查。

第五十五条　人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构应当加强对定点医药机构遵守社会医疗保险法律、法规和规章等情况的监督检查，并有权调阅定点医药机构的医疗文书、会计核算资料及药品进销存凭据等有关材料。定点医药机构、参保人及其他相关单位、人员应当如实提供，不得伪造、变造或者隐匿。

人力资源社会保障、卫生计生、物价、食品药品监管等行政主管部门应当按照各自职责加强对定点医药机构的考核监督，并定期公布定点医药机构医疗费用等相关情况，接受社会监督。

第五十六条　人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构对不属于本部门、本机构职责范围的执法事项，应当移交卫生计生、食品药品监管、物价、税务及公安等行政主管部门。相关部门应当及时处理，不得推诿。

第五十七条　人力资源社会保障行政主管部门应当向社会公布统一的社会医疗保险监督电话和投诉信箱，接受举报和投诉，并依法及时处理。

属于实名举报或者投诉的，人力资源社会保障行政主管部门应当自收到举报或者投诉之日起三十日内将处理情况书面答复举报人或者投诉人。

举报内容核实后，人力资源社会保障行政主管部门对实名举报人予以奖励。奖励办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政行政主管部门制定，报市人民政府批准后实施。

人力资源社会保障行政主管部门应当对举报人信息予以保密。

第五十八条　运用商业保险机制，创新社会医疗保险公共服务。在确保基金和信息安全的前提下，探索推进具有资质的商业保险机构参与社会医疗保险经办服务，提高医疗保险监管和经办服务水平。

第七章　法律责任

第五十九条　有本办法第五十一条行为之一，骗取社会保险待遇的，由人力资源社会保障行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十条　定点医药机构及其工作人员有本办法第五十二条第二款第（一）、（二）、（三）、（五）项行为之一的，由人力资源社会保障行政主管部门对定点医药机构处一千元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上一千元以下罚款；由社会保险经办机构视情节轻重，对定点医药机构暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议，对直接负责的医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员暂停三个月至六个月的社会医疗保险服务。

定点医药机构及其工作人员有本办法第五十二条第二款第（二）、（三）项行为之一，给参保人造成经济损失的，相关费用由定点医药机构承担。

第六十一条　定点医药机构及其工作人员有本办法第五十二条第二款第（四）、（六）、（七）、（八）、（九）、（十）、（十一）、（十二）、（十三）项行为之一，由人力资源社会保障行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，并对定点医药机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五百元以上一千元以下罚款。社会保险经办机构视情节轻重，对定点医药机构暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议，对直接负责的医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员暂停六个月至一年的社会医疗保险服务。情节严重的，由人力资源社会保障行政主管部门取消定点医药机构资格，两年内不得重新定点。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十二条　人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构、社会医疗保险费代收机构及其工作人员有下列情形之一的，由其主管单位责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；造成社会医疗保险基金损失的，责令追缴应当缴纳的社会医疗保险费，追回已支付的社会医疗保险基金；给用人单位、定点医药机构、参保人造成损失的，依法承担赔偿责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）违反社会保险基金管理规定，造成社会医疗保险基金损失的；

（二）违反规定审批社会医疗保险定点医药机构资格的；

（三）未按照规定代收或者拒收参保人缴纳社会医疗保险费的；

（四）违反规定核定或者支付社会医疗保险待遇的；

（五）泄露用人单位或者个人社会医疗保险信息的；

（六）其他违反社会医疗保险法律法规的行为。

第八章　附则

第六十三条　鼓励有条件的区（市）、用人单位和个人在参加社会医疗保险基础上，建立补充医疗保险或者参加由社会保险经办机构谈判团购的补充医疗保险。职工社会医疗保险参保人可以使用个人账户资金支付补充医疗保险费。

第六十四条　本办法所称年度为每年1月1日至12月31日。

本办法所称特药特材，是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。

本办法所称社区定点医疗机构，是指经人力资源社会保障行政主管部门审定，与社会保险经办机构签订社区医疗服务协议，为社会医疗保险参保人提供门诊统筹、门诊大病等医疗服务的街道（镇）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等基层医疗机构。

第六十五条　本办法自2015年1月1日起施行。《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（青岛市人民政府令第176号）、《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号）、《青岛市人民政府办公厅转发市卫生局等部门〈关于建立新型农村合作医疗制度的意见〉的通知》（青政办发〔2003〕16号）同时废止。