临政发[2005]58号
第一章总则
第一条为保障城镇居民基本医疗需求，合理利用医疗卫生资源，完善社会保障体系，依据《国务院关于建立城镇职工基本医
疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，结合我市实际，制定本规定。
第二条劳动保障部门为基本医疗保险的行政主管部门，社会医疗保险管理部门为基本医疗保险的具体经办机构。
第三条建立基本医疗保险制度的原则：
(一)基本医疗保险的筹资与保障水平要与我市经济和社会发展水平相适应；
(二)城镇所有用人单位及其职工按强制性原则必须参加基本医疗保险，城镇自由职业者按自愿原则参加基本医疗保险；
(三)基本医疗保险制度体现普惠、公平、公共和最大受益原则；
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；
(五)按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，管理基本医疗保险基金；
(六)参保人员的缴费水平和享受的医保待遇挂钩。
第四条基本医疗保险实行市级统筹，分步实施，全市执行统一政策，市、县(区)分别管理。可先将兰山区、罗庄区、河东区纳入市级统筹，各县待适当时机再行纳入。所有单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，基金统一筹集、使用和管理。
第二章实施范围和对象
第五条本市城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(统称用人单位，下同)及其职工都必须参加基本医疗保险；有城镇住房的城镇自由职业者自愿参加基本医疗保险；退休职工和按国务院国发〔1978〕104号文件办理退职手续的人员(以下简称“达到法定退休年龄人员”)适用本规定。
第六条职工供养的直系亲属、在校大(中)专学生不参加基本医疗保险，其医疗费用仍由原资金渠道解决。
第七条老红军、离休人员、二等乙级以上(含二等乙级)革命伤残军人的医疗待遇，适用本规定。国家及其有关部门另有规定的，从其规定。
第三章基本医疗保险基金筹集
第八条以参保人员工资总额为基数，单位按8%的比例缴纳，个人按2%的比例缴纳；达到法定退休年龄人员原则上个人不缴费。困难企业参保单位和参保人员分别按参保人员工资总额的6%和2%缴纳。离休人员、二等乙级以上革命伤残军人由单位另行单独缴费。
档案托管人员由托管单位负责集体办理参保，托管人员以全市上年度社会平均工资为最低缴费基数，雇佣单位缴纳6%，个人缴纳2%。
城镇自由职业者以全市上年度社会平均工资为最低缴费基数，按8%的比例缴纳。
2005年12月31日前办理退休手续无力缴费的特困国有、县以上集体企业职工，可按上年度当地达到法定退休年龄人员人均医疗费标准，个人缴50%，财政补助25%，医疗保险统筹解决25%，一次性补缴10年的医疗保险费，终身享受基本医疗保险待遇和大额医疗救助待遇。一次性补缴确有困难的，由本人申请，经劳动保障部门与财政部门协商同意后，允许逐年补缴，补缴最长不得超过10年。
用人单位依法改组、改制、转让、分立、合并或破产时，应当按规定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，对已退休职工按当地上年度人均医疗费标准一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗保险费，职工终身享受基本医疗保险和大额医疗救助待遇。
新参保单位需缴纳一个月的基本医疗保险费作为个人账户启动金。职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
第九条基本医疗保险缴费标准的调整，由市政府报经省劳动和社会保障厅、财政厅审批后公布实施。
第十条缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴纳。
新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。
第十一条参保人员基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的(最低缴费年限)，达到退休(职)年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。
基本医疗保险制度实施(2000年1月1日)之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗保险制度实施(2000年1月1日)以后，按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。
职工符合退休(职)条件办理退休(职)手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴，其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数按照规定比例补缴；自由职业者参保人员，达到法定退休年龄后，缴费年限不足最低年限的，按上年度全市职工平均工资为基数和规定比例补缴到最低缴费年限。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。
第十二条基本医疗保险基金支付发生困难时，由同级财政给予支持。
第四章基本医疗保险统筹基金和个人账户
第十三条建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户。单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费按不同比例计入个人账户：参保职工以本人缴费基数作为计算基数，45岁以下(含45岁)的按1.5%计入，45岁以上的按2%计入，达到法定退休年龄人员按4.5%计入。自由职业者缴纳的基本医疗保险费按年龄段的不同计入个人账户：45岁以下(含45岁)的按3.5%计入，45岁以上的按4%计入，达到法定退休年龄人员按4.5%计入。用人单位为参保职工缴纳基本医疗保险费的其余部分以及自由职业者缴纳的基本医疗保险费剩余部分，作为基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理和支付。
第十四条统筹基金按以收定支、收支平衡的原则，负担住院和特殊门诊医疗费用的支付。统筹基金和个人账户的支付范围划分为：统筹基金用于支付住院和特殊门诊医疗费用，个人账户用于支付门诊医疗费用(自费项目、自费药品不能支付)和规定由个人负担的住院起付及个人按比例负担的医疗费。统筹基金和个人账户分别核算，不得互相挤占。
第十五条统筹基金的支付设有起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同年度内第3次住院(第一次、第二次住院的起付标准付完后)不再设起付标准。统筹基金支付的年度最高支付限额为50000元。
住院医疗费用在起付标准以上，按分段累进制报销。5000元以内(含5000元)，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为15%、20%、25%；5000元以上不足10000元(含10000元)，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%；10000元以上至20000元(含20000元)，个人负担15%；20000元至50000元，个人负担10%，其余部分由统筹基金负担。
达到法定退休年龄人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。
第十六条在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外居住的达到法定退休年龄人员，凡在本市已参加医疗保险的，办理异地安置后其个人账户资金发给本人。发生住院医疗费用时，经医疗保险经办机构审核确认后按本规定报销。
第十七条因病情须转往上级医院诊治的病人，须有定点医院两名副主任医师以上会诊证明及有关病历，经医院医疗保险办公室同意、分管院长签字、职工所在单位同意，报医疗保险经办机构审批并注明检查项目及诊治范围，可介绍到上级综合、专科基本医疗保险定点医院。市级定点综合医院认为须转省外诊治的疾病，需出具转外病历和有关资料。单位和市医疗保险经办机构批准后可转往指定的省级或国家级的医疗保险综合、专科定点医院治疗。出差、探亲期间或批准转外地住院治疗的医疗费用，需由统筹基金支付的，其起付标准和最高支付限额与在本市内相同，但需个人先负担10%，再按规定比例报销。未经医疗保险经办机构批准到外地住院治疗的医疗费用，统筹基金不予支付。
第十八条基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，按照国家、省有关规定执行。凡需基本医疗保险统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗费用，先由个人负担10%，再按基本医疗保险给付标准支付。凡需基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，先由个人负担20%，再按基本医疗保险给付标准支付。
第十九条恶性肿瘤门诊放、化疗，尿毒症门诊透析及经医疗保险经办机构批准的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂的医疗费用，在统筹年度末给予一次性补助。
I型、II型糖尿病，冠心病，肺源性心脏病，脑出血、脑梗塞恢复期，高血压病，类风湿病，慢性病毒性肝炎，消化性溃疡，慢性支气管炎，溃疡结肠炎，银屑病，甲亢、甲低，肺结核，系统性红斑狼疮，精神病，前列腺增生，颈、腰椎病，恶性肿瘤，器官移植等特殊门诊医疗费用过高的，从统筹基金中给予补助。
门诊慢性病补助的起付标准为800元，符合基本医疗保险支付范围的医疗费起付标准以上至50000元部分，未达到法定退休年龄人员补助75%，达到法定退休年龄人员补助85%。享受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳国家公务员医疗补助费的参保人员，未达到法定退休年龄人员补助80%，达到法定退休年龄人员补助90%。
第二十条参加基本医疗保险的人员，由所在单位按每人每月5元的标准一次性缴纳全年的大额医疗救助保险费。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分至20万元，未达到法定退休年龄人员个人负担10%，大额医疗救助金负担90%；达到法定退休年龄人员个人负担5%，大额医疗救助金负担95%。享受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳医疗补助费的参保人员，未达到法定退休年龄人员负担5%，达到法定退休年龄人员负担2.5%。20万元以上部分，从公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金中解决，未达到法定退休年龄人员个人负担10%，达到法定退休年龄人员个人负担5%。
职工大额医疗费用可由医疗保险经办机构支付，也可由医疗保险经办机构通过统一办理商业医疗保险的办法支付，具体运作办法由市劳动保障部门另行制定。
第二十一条因自然灾害等原因造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府解决。
第二十二条下列情况不属于基本医疗保险范围，按有关规定处理：
(一)因公出国(境)期间的医疗费用，由派出单位负责；(二)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；
(三)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理；
(四)因工(公)伤、生育发生的医疗费，按工(公)伤、生育有关规定解决。
第五章基本医疗保险管理机构与职责
第二十三条基本医疗保险基金纳入财政社保专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第二十四条劳动保障部门、社会医疗保险经办机构和财政部门等有关部门应按照各自的职责分工，加强对基本医疗保险基金的筹集、管理、支付和监督。
(一)劳动保障部门的主要职责
1.贯彻落实国家和省、市职工基本医疗保险的有关政策，制定调整基本医疗保险具体规定；
2.负责审核社会医疗保险经办机构编制的社会医疗保险基金收支计划和决算草案；
3.对定点医疗机构、药店进行资格审定；
4.会同财政、物价、卫生、食品药品监管部门对定点医疗机构、药店执行基本医疗保险规定的情况进行监督检查；5.对医疗保险基金的管理使用实施行政监督；6.协调医疗保险工作各方面的关系；7.法律、法规、规章赋予的其他职责。(二)社会医疗保险经办机构的主要职责1.负责编制社会医疗保险基金收支计划和决算；2.负责基本医疗保险基金筹集、医疗保险金的结算和支付；3.负责医疗保险基金收支会计核算；4.负责个人账户的记账、管理；5.负责与定点医疗机构、定点药店签订基本医疗保险服务协议，协议管理的内容具有法律效力；
6.做好相应的配套服务工作；
7.行政主管部门赋予的其他职责。
(三)财政部门的主要职责
1.负责有关财务会计制度的制定、贯彻落实和监督检查；
2.负责基本医疗保险基金财政专户核算；
3.负责审核社会保险基金支出用款计划和结余额的安排；
4.负责审核、汇总医疗保险经办机构编制的医疗保险基金收支计划和决算；
5.负责拨付社会保险经办机构经费；
6.法律、法规、规章赋予的其他职责。
(四)金融机构主要职责
1.负责按照社会医疗保险经办机构开出的托收凭证及时收款；2.负责按照经财政部门审核同意的社会医疗保险经办机构用款计划及时拨款；
3.加强对社会医疗保险基金收支的监督。
(六)审计部门主要职责
依法对各项社会医疗保险基金收入户、支出户和财政专户结余情况进行审计，行使审计监督职责。
第二十五条物价、工商、税务等有关部门，应当按照各自的职责，积极协助劳动保障部门做好本规定的实施工作。
第二十六条各级应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。
第二十七条用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解其个人账户资金情况，并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。
第六章医疗服务管理
第二十八条市劳动保障部门会同市卫生、财政等有关部门，依据国家、省的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，制定本市的实施办法。
第二十九条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障部门会同卫生、财政、食品药品监管等部门，依据国家有关规定，制定本市定点医疗机构(门诊定点和门诊住院综合定点)和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构按照方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构为参保职工就诊免挂号费；定点医疗机构为参保的困难职工实行住院优惠，减收10%的住院常规检查费，20%的特殊检查费，10%的手术费，10%的介入、放疗、透析等特殊治疗费。
第三十条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，规范管理，确保医疗服务质量。对违反协议规定的，按协议规定追究违约责任。定点医疗机构、定点药店要按照省、市社会保障信息系统建设的要求，实行联网管理，网络的建设与维护按协议约定的内容执行。
第三十一条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费，采取总额预付、定额结算、质量挂钩为主，与项目审核相结合的方式。条件成熟时，采取按病种付费的结算办法。
第三十二条定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇的人员诊疗时，应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗设施服务标准和经物价部门核准的收费标准，不得超出基本医疗保险服务范围，并应将有关制度和标准公之于众。医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医疗机构不得拒绝或阻挠。对超出规定的治疗、服务或药品费用，医疗保险经办机构不予支付。
第三十三条医药卫生的配套改革办法，由市卫生、食品药品监管、财政、物价和劳动保障部门另行制定。
第七章法律责任
第三十四条用人单位在规定时间内向所在地医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳的，基本医疗保险统筹基金不予支付医疗费用，并按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)予以处罚。
第三十五条凡未经医疗保险经办机构办理年检合格手续的用人单位，不享受财政、税收等优惠政策。在办理营业执照注销手续时，应当持有由医疗保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。
