第一条 为加强我市工伤保险医疗管理，完善工伤医疗费用结算制度，保障工伤职工得到及时、有效救治，根据《工伤保险条例》等法律法规和国家、省、市有关规定，指定本办法。
第二条 本办法适用于按规定参加我市工伤保险市级统筹用人单位（以下简称参保单位）参保职工的工伤医疗。
第三条 统筹地区社会保险经办机构应当按照方便工伤职工救治、兼顾专科与综合的原则，选择工伤保险协议医疗服务机构（以下简称协议医疗机构）。
统筹地区社会保险经办机构与选定的医疗服务机构应在平等协商的基础上签订包括服务对象、服务范围、服务质量、服务期限及解除协议条件、费用审核、费用结算办法等内容的书面协议，明确双方的权利和义务。协议签署后，统筹地区社会保险经办机构应及时向社会公布工伤保险协议医疗服务机构名单。
第四条 职工因工作遭受事故伤害或患职业病需要治疗的，应到协议医疗机构就医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，病情稳定后应及时转往协议医疗机构治疗。
职工就医时，参保单位应书面告知协议医疗机构职工是因工作遭受事故伤害和患职业病。
第五条 职工治疗工伤所需费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“工伤保险三个目录”），由工伤保险基金支付。
协议医疗机构对参保单位书面告知因工作遭受事故伤害或患职业病职工进行治疗时，确需使用超出“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目、服务设施等应征得参保单位或工伤职工、家庭同意并签字确认，所发生的医疗费用，由协议医疗机构直接向参保单位或工伤职工、家属收取。协议医疗机构未经参保单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出“工伤保险三个目录”范围的医疗费用由协议医疗机构承担。参保单位未按本办法第四条第二款规定书面告知的，所发生的超出“工伤保险三个目录”范围的医疗费用由参保单位承担。
第六条 职工因工作遭受事故伤害或患职业病，在未被认定为工伤前发生的工伤医疗费用由参保单位垫付。
职工因工作遭受事故伤害或患职业病被认定为工伤后，在协议医疗机构住院治疗发生的符合“工伤保险三个目录”的医疗费用，由协议医疗机构记帐管理。
工伤职工出院后确需门诊继续治疗的，由协议医疗机构提出门诊治疗建议书，经社会保险经办机构审核后，工伤职工可选择一家协议医疗机构进行门诊治疗。门诊治疗期每次最长不超过三个月，到期后仍需门诊治疗的，应重新办理审核手续。门诊治疗期间发生的医疗费用由协议医疗机构记帐管理。
根据需要，协议医疗机构可向市社会保险经办机构申请一定数额的周转金。协议医疗机构可于每月10日前将上月发生的工伤医疗费与社会保险经办机构办理结算。
第七条 工伤职工住院治疗期间确需在统筹地区内转诊治疗的，由主治医师填写《青岛市工伤职工转诊申报表》（一式四份），医疗机构签署意见，统筹地区社会保险经办机构审核后，方可办理转诊手续。转入的医疗机构只限于工伤保险协议医疗机构。
工伤职工需转统筹地区外医疗机构治疗的，由工伤职工就诊的三级以上综合性医疗机构或专科医院的主治医师填写《青岛市工伤职工转诊申报表》（一式四份），医疗机构签署意见，统筹地区社会保险经办机构审核后，可转入外地治疗。外地转诊治疗期间发生的医疗费用由参保单位垫付。
第八条 职工因工外地出差期间由于工作原因发生伤害事故后，可在当地医疗服务机构进行救治。认定为工伤后仍在外地就诊且病情稳定的，应及时转到本市协议医疗机构治疗。外地就诊期间所发生的工伤医疗费由参保单位垫付。
第九条 工伤职工出院带药量一半不超过15天。
第十条 工伤职工伤情稳定后需进行康复性治疗的，由劳动能力鉴定机构组织专家确认后，应转入工伤康复协议医疗机构进行康复性医疗。具体办法另行制定。
第十一条 工伤职工工伤复发需继续治疗的，经劳动能力鉴定机构确认后按本办法有关规定执行。工伤职工异地安置工伤复发的，可在当地县以上医疗机构就诊，所需费用由参保单位垫付。
工伤职工工伤复发，是指职工因工伤事故或患职业病，经过医疗机构采取必要的诊断治疗，确定工伤职工病情痊愈，可以终结医疗，终止停工留薪期，经过劳动能力鉴定机构确定伤残登记或者处于劳动能力鉴定过程中，工伤职工原有病情不同程度地重新发作。
第十二条 用人单位在工伤认定前为工伤职工垫付的医疗费，应于工伤认定后30日内与统筹地区社会保险经办机构办理结算。工伤职工外地转诊或异地就诊，用人单位垫付医疗费超过三万元的，可中途办理结算。
用人单位到社会保险经办机构办理结算时，应持以下材料：
（一）《工伤认定决定书》；
（二）医疗费用单据原件。住院治疗的应同时携带出院小结；门诊治疗的应同时携带门诊病历；转诊治疗的应携带《青岛市工伤职工转诊申报表》。
第十三条 职工治疗工伤期间发生的以下医疗费用，工伤保险基金不予支付：
（一）治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用；
（二）国外及香港、澳门特别行政区和台湾地区发生的医疗费用；
（三）在非工伤协议医疗机构进行的非急救发生的医疗费用，以及经急救治疗病情稳定后未及时转往协议医疗机构发生的医疗费用；
（四）未经统筹地区社会保险经办机构同意，擅自转诊和外地转诊发生的医疗费用；
（五）不符合“工伤保险三个目录”的医疗费用；
（六）治愈后拒不出院所发生的医疗费用；
（七）参保单位未在《工伤保险条例》规定时限（含经批准延长时限）内提出工伤认定申请，在作出工伤认定结论前发生的工伤医疗费用；
（八）不符合工伤保险规定的其它医疗费用。
第十四条 本办法自2004年1月1日起执行。崂山区、黄岛区、城阳区、即墨市、胶州市、莱西市、平度市可参照本办法制定当地工伤保险医疗管理和费用结算办法。
